Innhold
- Hvorfor stoffet ditt ikke er på helseplanen Legemiddelformular
- Retningslinjer pålagt i henhold til loven om overkommelig omsorg
- Hva om du trenger et medikament som ikke står på planens formular?
Hvis du bare har prøvd å fylle ut resept for å få apoteket til å fortelle deg at helseforsikringen din ikke betaler for det, er du sannsynligvis frustrert. Det er fristende å tenke, ”Legen min foreskrev dette legemidlet fordi jeg trenger det. Hvorfor tror helseforsikringsselskapet mitt at det kan fortelle legen min hvilke medisiner jeg kan og ikke kan ha? "
Først må du forstå at helseplanen din ikke sier at du ikke kan ha legemidlet legen din foreskrev. I stedet for å ekskludere et medikament fra formuleringen er mer som å si at det ikke vil betale for akkurat det stoffet. Du kan fortsatt ha det hvis du eller noen andre betaler for det. Det er også mulig å overbevise helseplanen din om å betale for et legemiddel som ikke er i sin formular, ettersom det er en klageprosess, og du og legen din kan bruke hvis legen din mener at ingen av legemiddelalternativene som er på planens formular vil fungere for deg.
Å forstå hvorfor helseplanen din har valgt å holde legemidlet du har fått forskrevet fra legemiddelformularen, vil hjelpe deg med å bestemme hvordan du skal fortsette.
Hvorfor stoffet ditt ikke er på helseplanen Legemiddelformular
Helseforsikringsplanens farmasøytiske og terapeutiske komité kan ekskludere et medikament fra legemiddelformularen noen få vanlige årsaker:
- Helseplanen vil at du skal bruke et annet legemiddel i den samme terapeutiske klassen.
- Legemidlet er tilgjengelig reseptfritt.
- Legemidlet er ikke godkjent av U. S. FDA eller er eksperimentelt.
- Helseplanen har bekymringer om stoffets sikkerhet eller effektivitet.
- Legemidlet betraktes som et "livsstilsmedisin" og er derfor ikke medisinsk nødvendig. Legemidler som brukes til vekttap, erektil dysfunksjon eller kosmetiske formål kan falle i denne kategorien.
En terapeutisk klasse er en gruppe medikamenter som fungerer på en lignende måte eller behandler en viss tilstand. Eksempler på terapeutiske klasser inkluderer antibiotika og antihistaminer. En helseplan vil kanskje at du skal bruke et annet legemiddel i samme terapeutiske klasse av flere grunner. Ett legemiddel kan ha bedre oversikt over sikkerhet, færre bivirkninger eller være mer effektivt enn konkurrenten. Imidlertid er kostnaden den vanligste årsaken til at helseplanen din vil at du skal bruke et bestemt legemiddel og etterlater konkurrerende medisiner utenfor legemiddelformularen.
Helseplaner prøver å spare penger ved å styre deg til billigere reseptbelagte legemiddelalternativer innen samme terapeutiske klasse. De kan gjøre dette ved å kreve høyere tilbakebetaling for det dyrere stoffet; eller de kan la det dyrere medikamentet være helt utenfor legemiddelformularen.
I noen tilfeller kan en helseplan kutte en avtale med produsenten av et dyrt medikament for å få stoffet til nedsatt pris ved å ekskludere et konkurrerende legemiddel fra legemiddelformularen. Helseplanen sparer penger ved å få det dyre stoffet med rabatt. Legemiddelprodusenten er lykkelig fordi den vil få en større andel av markedet for legemidlet hvis konkurrenten blir sparket av en medisinformular for en stor helseplan. De eneste partiene som er misfornøyde med denne typen avtaler, er produsenten av stoffet som ble ekskludert, og du hvis det ekskluderte stoffet tilfeldigvis er det du vil ha.
Retningslinjer pålagt i henhold til loven om overkommelig omsorg
Legemiddelformularer er fortsatt en viktig måte for forsikringsselskaper å håndtere kostnadene og sikre at medlemmene bruker effektiv behandling. Men siden reseptbelagte medisiner er en av de viktigste helsemessige fordelene ved Affordable Care Act, er det noen forskrifter som er satt i verk for å sikre at forsikringsselskapene gir tilstrekkelig reseptbelagt dekning.
Viktige helsemessige fordeler gjelder bare for individuelle og små gruppeplaner (som ikke er bestefar eller bestemødre). For disse planene må forsikringsselskapene sørge for at deres legemiddelformularer:
- inkluderer minst ett medikament i hver kategori og klasse i US Pharmacopeia (USP), OR
- inkludere minst samme antall medisiner i hver USP-kategori og klasse som planen som staten har valgt som referanseplan (referanseplanen fungerer i hovedsak som en veiledning for andre helseplaner for individuelle og små grupper i staten)
Og utvikling og vedlikehold av helseplanens formulering må styres av anbefalingene fra en farmasøytisk og terapeutisk komité som oppfyller komiteens krav.
Selv om helseplaner for store grupper ikke er påkrevd for å dekke viktige helsemessige fordeler og dermed ikke er underlagt de samme kravene, har de fleste store gruppeplaner en tendens til å ha ganske robust dekning og legemiddelformularer.
Hva om du trenger et medikament som ikke står på planens formular?
Hvis du og legen din mener at du trenger medisiner som ikke er på helseplanens formuleringsformular, kan du sende inn en anmodning om formuleringsundtak, og be forsikringsselskapet om å dekke stoffet og dokumentere årsakene til at andre dekkede alternativer ikke vil fungere.
Hvis helseplanen din ikke er bestefar, er den underlagt ACAs interne og eksterne ankekrav (dette gjelder også store gruppeplaner, så lenge de ikke er bestefar), noe som garanterer tilgang til en rettferdig klage hvis forsikringsselskapet avviser din forutgående autorisasjonsforespørsel eller nekter et krav på medisinen din. Det betyr ikke alltid at anken din blir vellykket, men prosessen vil være rettferdig og inkluderer muligheten for en ekstern, tredjeparts gjennomgang.
Her er mer fra den føderale regjeringen om å anke beslutninger om helseplaner, og en oversikt over prosessen for å anke en medisinsk formuleringsbeslutning hvis du har Medicare del D (inkludert en Medicare Advantage-plan med integrert del D-dekning).