Innhold
Når legen din anbefaler en test, medisinering eller prosedyre og helseforsikringen din ikke betaler for det, kan det være skremmende. Hvis det er en alternativ test, medisinering eller prosedyre som vil fungere og helseplanen din vil dekke, er denne situasjonen bare en irriterende plage. Men hvis testen, medisinen eller prosedyren er den kun ting som vil fungere, kan situasjonen være livstruende.Når dette kravet eller avslaget på forhåndsgodkjenning skjer med deg, er det vanlig å være sint og vil bekjempe fornektelsen. Før du bruker energien på dette slaget, må du imidlertid først sørge for at du vet nøyaktig hva som skjedde og hvorfor helseplanen din ikke betaler.
Mens du undersøker årsaken til kravet avslag eller avslag på forespørselen din om forhåndsgodkjenning, vil du få verdifull innsikt i standardene for behandling for ditt spesifikke medisinske problem, samt hvordan helseforsikringsselskapet "tenker". Du vil være en mer kompetent kriger hvis en kamp med helseforsikringsselskapet blir nødvendig.
Årsaker til at helseforsikringen ikke betaler for den pleien legen din sier du trenger
1. Det du trenger er ikke en dekket fordel av helseplanen din.
Når helseplanen din avviser kravet ditt eller avslår din forhåndsgodkjenningsforespørsel av denne grunn, sier det i utgangspunktet at policyen din ikke dekker testen, behandlingen eller stoffet uansett omstendighetene.
Forsikringsselskapet ditt bør vet nøyaktig hvilke fordeler policyen din gir og hva som ikke dekkes, men noen ganger har forsikringsselskapet feil. Sjekk policyen nøye. Hvis helseforsikringen din er gjennom jobben din, kan du sjekke med ansattes fordelerkontor for å se om du faktisk har dekning for tjenesten helseforsikringen din ikke dekker.
I USA må små grupper og individuelle helseplaner nå dekke de viktigste helsemessige fordelene, men store grupper arbeidsgiverbaserte planer og bestefar planer trenger ikke å gi samme dekning. [I de fleste stater betyr "liten gruppe" en arbeidsgiver med opptil 50 ansatte. Men i California, Colorado, New York og Vermont regnes grupper med opptil 100 ansatte som små grupper, noe som betyr at deres helseplaner dekker de viktigste helsemessige fordelene med mindre de er bestefar.]
Hvis du føler at du blir nektet fordelene ved dekning som policyen din sier at du faktisk har, følg ankeprosedyren som helseplanheftet ditt beskriver. Du kan også hente hjelp fra ansattes ytelseskontor hvis dekningen din er jobbbasert, eller statens forsikringskommisjonær hvis forsikringen ikke er arbeidsbasert.
2. Du fikk omsorgen fra en leverandør utenfor nettverket når helseplandekningen din er begrenset til leverandører i nettverket.
Hvis du har en HMO eller EPO, med svært få unntak, er dekningen din begrenset til leverandører i nettverket som helseplanen din har kontrakt med. Helseforsikringen din betaler ikke hvis du bruker en leverandør utenfor nettverket.
Hvis du ber om forhåndsgodkjenning og forhåndsgodkjenningsforespørselen din ble avvist på grunn av den valgte leverandøren din, kan du ganske enkelt sende inn forespørselen på nytt med en leverandør i nettverket i stedet for en leverandør utenfor nettverket.
Imidlertid, hvis du allerede har fått omsorgen og helseplanen din ikke betaler kravet ditt fordi du gikk utenfor nettverket, vil du få en vanskeligere kamp på hendene. Du kan lykkes hvis du kan vise at ingen nettverksleverandører var i stand til å tilby den aktuelle tjenesten, så du måtte gå utenfor nettverket. Du kan også lykkes hvis du kan vise at det var en nødssituasjon, og du gikk til nærmeste leverandør som var i stand til å yte den omsorgen du trengte.
3. Helseplanen din tror ikke testen, behandlingen eller stoffet er medisinsk nødvendig.
Hvis kravet ditt eller forhåndsgodkjenningen din har fått en medisinsk nødvendighetsnektelse, høres det ut som om helseforsikringen din ikke vil betale fordi den mener du ikke virkelig trenger den behandlingen legen din har anbefalt. Dette kan være hva helseplanen din faktisk sier, men det kan det ikke være.
Det er noen grunner til nektelse av medisinsk nødvendighet som ikke gjør det egentlig mener helseplanen din synes pleien er unødvendig. For å finne ut nøyaktig hva din fornektelse av medisinsk nødvendighet betyr, må du grave litt. Den gode nyheten er at graving kan vise deg veien til å få godkjenning av forhåndsgodkjenning, eller kravet ditt betalt, hvis du bare justerer tilnærmingen din litt.
Hvis du har mottatt et krav eller forhåndsgodkjenning basert på medisinsk nødvendighet, er dette et scenario der du kan og bør søke hjelp fra legen din. Legen din har anbefalt tjenesten av en grunn, og de vil kunne kommunisere årsaken til forsikringsselskapet ditt. I noen tilfeller kan assurandøren da godkjenne prosedyren, eller de kan samarbeide med legen din om å godkjenne en annen tilnærming som både assurandøren og legen anser medisinsk nødvendig.
For helseplaner som ikke er bestefar, garanterer Affordable Care Act forbrukerne rett til en intern og ekstern klageprosess. Så hvis kravet ditt eller forhåndsgodkjenningen avslås, ikke gi opp! Du og legen din kan jobbe sammen for å navigere i klageprosessen, og du kan oppdage at prosedyren din er godkjent, eller at det oppnås en alternativ ordning som gjør at du fremdeles har dekning for omsorg som vil være passende for din situasjon.
4. Helseplanen din anerkjenner ikke deg som et medlem som er begunstiget, og andre sammenblandinger.
Denne typen scenarier er vanligere enn folk flest kunne forestille seg. I dagens komplekse helsevesen må informasjon om dekningene dine strømme riktig fra arbeidsgiver, forsikringsmegler eller helseforsikringsutveksling til helseplanen din. Hvis det er en feil eller forsinkelse hvor som helst underveis, kan det se ut som om du ikke har helseforsikring, selv om du faktisk har det.
På samme måte er det vanlig at helseforsikringsselskaper outsourcer til et medisinsk ledelsesselskap beslutningen om hvorvidt testen, behandlingen eller stoffet ditt vil bli dekket. I dette tilfellet må informasjon om dekningen din flyte riktig fra helseplanen din til medisinsk ledelse. På samme måte må informasjon om din medisinske situasjon flyte riktig fra legekontoret til helseplanen eller den medisinske ledelsesentreprenøren. Enhver feil i strømmen av denne informasjonen kan resultere i et kravnektelse eller et avslag på din forespørsel om forhåndsgodkjenning.
Den gode nyheten er at det kan være relativt enkelt å omsette disse påstandene eller avslå forhåndsgodkjenning når du forstår nøyaktig hva problemet er. Hvis du vil ha mer informasjon, kan du se "Hvordan dumme blandinger forårsaker nektelse av helseforsikringskrav."
5. Sykehusoppholdet ble feil klassifisert som innleggelse versus observasjon.
Hvis Medicare eller helseplanen din nekter å betale for sykehusopphold, kan årsaken ha å gjøre med en uenighet om riktig status på sykehusinnleggelsen, i stedet for en uenighet om hvorvidt du faktisk trengte omsorgen. Når pasienter blir plassert på sykehuset, blir de tildelt heller observasjonsstatus eller inneliggende status i henhold til et komplekst sett med regler og retningslinjer.
Det er vanlig at sykehuset og legen din innrømmer at du skal bli innlagt på døgn, mens Medicare eller helseplanen din mener at du burde vært innlagt på sykehus i observasjonsstatus. Her er fangsten: Hvis du blir tatt opp i feil status, kan helseplanen din eller Medicare nekte å betale for hele innleggelsen, selv om forsikringsselskapet er enig i at du trengte den pleien sykehuset ga. Det er som en teknisk foul.
- Dele
- Vend
- E-post
- Tekst