Innhold
- En plan, en aktuarverdi, veldig forskjellige resultater for individuelle medlemmer
- ACA og aktuarverdi
- Beregning av aktuarverdi: Bare EHBer i nettverket telles
- Stor gruppe og selvforsikrede planer har forskjellige regler
- Planer med samme aktuarmessige verdi har vanligvis forskjellige plandesign
Konseptet i seg selv er enkelt nok: En helseplan betaler en viss prosentandel av helsekostnadene, og planmedlemmer betaler resten. Men det er viktig å forstå at den aktuarmessige verdien ikke beregnes på en per innmeldt basis, i stedet beregnes den på tvers av en standardpopulasjon. For eksempel var den aktuarmessige verdien for 2020 beregnet av Department of Health and Human Services (HHS) basert på standard befolkningsdata over 48 millioner påmeldte i både individuelle helseforsikringsplaner og gruppehelsetjenester. Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmessig verdi på 70%, vil det betale 70% av gjennomsnittlige helsekostnader over hele standardpopulasjonen. Det vil ikkeimidlertid betale 70% av hver påmeldte kostnader.
En plan, en aktuarverdi, veldig forskjellige resultater for individuelle medlemmer
Som et eksempel, la oss vurdere to personer med samme plan som har en egenandel på $ 2500 og et maksimalt $ 5000 utenom lommen som bare dekker forebyggende tjenester før egenandelen er oppfylt. La oss si at Bob har dekning under denne planen, og hans eneste medisinske behandling i løpet av året er en tur til akuttomsorg for noen sting når han kutter hånden. For enkelhets skyld vil vi si at den akutte omsorgsregningen var $ 1500, etter at helseplanens nettverksforhandlede rabatt er brukt. Det er mindre enn egenandelen, så Bob må betale hele 1500 dollar. Han har med andre ord betalt 100% av helsekostnadene sine for året, og forsikringsselskapet har betalt 0% (forutsatt at han ikke mottok noen forebyggende behandling).
La oss nå vurdere Alan, som har dekning under samme plan. Alan diagnostiseres med kreft i februar og treffer planens maksimum $ 5.000 samme måned. Innen utgangen av året har Alans helseforsikringsplan betalt 240 000 dollar for omsorgen, og Alan har betalt 5 000 dollar (hans maksimale lomme). I Alans tilfelle har forsikringspolisen hans betalt 98% av kostnadene, og Alan har betalt bare 2% av kostnadene.
Husk at Alan og Bob begge har samme plan, og for dette eksemplet vil vi si at det er en sølvplan, noe som betyr at den har en aktuarverdi på omtrent 70%. Når man ser på det fra dette perspektivet, er det åpenbart at det på individuell basis er stor variasjon i forhold til prosentandelen av hver enkelt påmeldte kostnader som dekkes av helseplanen, ettersom det avhenger av hvor mye helsevesen hver person trenger i løpet av året. Men samlet sett vil planen som Bob og Alan har, dekke et gjennomsnitt på omtrent 70% av kostnadene over en standard befolkning.
ACA og aktuarverdi
I henhold til ACA-regelverk og med virkning fra januar 2014, kreves det at alle nye individuelle planer og små gruppeplaner passer inn i ett av fire metallnivåer, som er kategorisert basert på aktuarmessig verdi (merk at katastrofale planer, som ikke passer inn på metallnivået kategorier og har en aktuarverdi under 60%, er også tillatt i det enkelte marked, men kan bare kjøpes av personer under 30 år, eller de som har et vanskelig unntak fra ACAs individuelle mandat).
Metallnivåene er designet som bronse, sølv, gull og platina. Bronseplaner har en aktuarverdi på omtrent 60%, sølvplaner 70%, gullplaner 80% og platinaplaner 90%. Fordi det er vanskelig for forsikringsselskapene å utforme planer som har en presis aktuarverdi, tillater ACA en de minimis område. Det var i utgangspunktet +/- 2, men det har utvidet seg litt opp gjennom årene.
I desember 2016 avsluttet HHS en regel som tillater at bronseplaner (aktuarverdi omtrent 60%) har et de minimis-område på -2 / + 5, starter i 2018 (med andre ord mellom 58% og 65%).
I april 2017 avsluttet HHS markedsstabiliseringsbestemmelser som tillot de minimis-serien å utvide til -4 / + 2 for sølv-, gull- og platinaplaner, og utvidet ytterligere det nye de minimis-området for bronseplaner til -4 / + 5 .
Under de nye reglene, som trådte i kraft i 2018 og fortsetter å gjelde for individuelle og små gruppeplaner:
- Bronseplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 56% og 65%.
- Sølvplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 66% og 72%.
- Gullplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 76% og 82%.
- Platinaplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 86% og 92%.
Beregning av aktuarverdi: Bare EHBer i nettverket telles
Den føderale regjeringen opprettet en kalkulator for aktuarmessig verdi - som oppdateres årlig - som forsikringsselskapene bruker for å bestemme den aktuarmessige verdien av planene de foreslår for året etter.
Bare tjenester som anses som essensielle helsemessige fordeler (EHB) blir regnet med i beregningen. Forsikringsselskaper kan dekke tilleggstjenester, men det teller ikke med i planens aktuarmessige verdi.
I tillegg gjelder aktuarmessige beregninger bare for nettdekning, så dekning utenfor nettet som en plan gir - hvis noen - er ikke en del av fastsettelsen av planens aktuarielle verdi.
Stor gruppe og selvforsikrede planer har forskjellige regler
Aktuarmessige krav til metallnivå i ACA gjelder planer for individuelle og små grupper. Men store gruppeplaner (i de fleste stater betyr det mer enn 50 ansatte, men i fire stater betyr det mer enn 100 ansatte) og selvforsikrede planer har forskjellige regler.
For store gruppe- og selvforsikrede planer er kravet at planen gir minimumsverdi, som er definert som å dekke minst 60% av kostnadene for en standardpopulasjon (hvis en arbeidsgiver med over 50 ansatte tilbyr en plan som ikke gir minimumsverdi, risikerer de en økonomisk bot under arbeidsgivermandatet). Det er en kalkulator for minimumsverdier som ligner kalkulatoren for aktuarmessige verdier som brukes for individuelle og små gruppeplaner, men kalkulatorene har flere viktige forskjeller.
Store gruppe- og selvforsikrede planer trenger ikke å være i samsvar med metallnivåkategoriene som gjelder i det enkelte og små gruppemarkedet, så det kan være mer variasjon fra en plan til en annen i det store konsern- og selvforsikrede markedet. Disse planene må dekke minst 60% av de gjennomsnittlige kostnadene for en standardpopulasjon, men de kan dekke en hvilken som helst prosentandel av kostnadene over det nivået, uten å måtte forme fordelene for å passe innenfor snevert definerte områder.
Planer med samme aktuarmessige verdi har vanligvis forskjellige plandesign
Kalkulatoren for aktuarmessig verdi lar forsikringsselskapene designe unike planer som alle havner innenfor samme aktuarmessige verdiområde. Dette er grunnen til at du kan se på 10 forskjellige sølvplaner og se 10 veldig forskjellige plandesign, med et bredt spekter av egenandeler, kopier og myntforsikring.
Californias helseforsikringsutveksling krever at alle planer for individuelle og små grupper standardiseres, noe som betyr at innenfor et bestemt metallnivå er alle tilgjengelige planer praktisk talt identiske når det gjelder fordeler fra en plan til en annen, selv om de alle har forskjellige leverandørnettverk. . Det er flere andre stater som krever noen standardiserte planer, men som også tillater ikke-standardiserte planer.
Men planstandardisering er ikke det samme som aktuarmessig verdi. Hvis en stat eller utveksling krever at planer standardiseres, vil alle tilgjengelige planer ha de samme eksakte fordelene på tvers av beregningene som brukes til standardisering (egenandeler, kopier, samforsikring, maksimalt ut lomme osv.). Dette er i motsetning til krav om aktuarmessig verdi, som tillater betydelig variasjon når det gjelder planutforming og fordeler, selv for planer som har samme aktuarmessige verdi.
Variasjonen mellom planer på samme metallnivå kan skje selv når planene har nøyaktig samme aktuarmessige verdi (dvs. to planer med forskjellige fordeler kan begge ha en aktuarmessig verdi på nøyaktig 80%). Men de minimis-området som er tillatt på hvert metallnivå - og utvidelsen av området fra og med 2018 - øker ytterligere variasjonen som er tillatt innenfor et enkelt metallnivå. En plan med en aktuarverdi på 56% er en bronseplan, og det samme er en plan med en aktuarverdi på 65%. Åpenbart vil disse to planene ha veldig forskjellige fordeler, men de regnes begge som bronseplaner.