Brystkreftundersøkelse for overlevende hos barnekreft

Innhold

• Brystkreft hos overlevende hos barnekreft
• Risikofaktorer
• Screening av brystkreft hos overlevende hos barnekreft
• Redusere risikoen

Screening for brystkreft hos overlevende hos kreft hos barn er viktig ettersom risikoen kan være betydelig. Faktisk har noen overlevende av kreft i barndommen en risiko for å utvikle brystkreft så høyt som kvinner som bærer BRCA-mutasjoner. Heldigvis er det fastslått at årlig screening som begynner i en alder av 25 med både bryst-MR og mammografi kan redusere dødsfall med brystkreft med 50%.

Ikke alle som overlever barnekreft har samme risiko. Etter å ha mottatt bryststråling, er visse cellegiftmedisiner, har en genmutasjon assosiert med brystkreft, eller familiehistorie av brystkreft alle forbundet med en større risiko (men risikoen er fortsatt høy selv hos overlevende som ikke har disse risikofaktorene).

Spørsmålet om screening av brystkreft etter kreft hos barn vil bare bli viktigere. Det er for tiden over 400 000 barnekreftoverlevende i USA, og antallet vokser på grunn av bedre behandlinger og overlevelsesrater. Samtidig, mens færre mennesker får stråling enn tidligere og fødselen har blitt bedre, har ikke risikoen for sekundære kreftformer gått ned. Brystkreft tar fremdeles altfor mange kvinner hvert år, og de som utvikler sykdommen etter barnekreft har lavere overlevelsesrate.

Vi vil se på forekomsten av brystkreft hos overlevende, i hvilken alder du bør være bekymret, hvilke typer screeningmetoder som anbefales, og hva den nyeste forskningen viser.

Brystkreft hos overlevende hos barnekreft

Det er ikke uvanlig at folk må møte en andre primær kreft (en separat og ikke-relatert kreft), da omtrent 20% av de som er diagnostisert med kreft i dag allerede har overlevd en annen kreft. Likevel er forekomsten høyere hos kreftoverlevende hos barn.

Mens det er økt risiko for flere typer kreft, kan risikoen for brystkreft være spesielt høy. En studie fra 2014 sammenlignet den kumulative risikoen for brystkreft i kreft hos barn med de som bærer BRCA-mutasjoner.Den kumulative risikoen for brystkreft hos kvinner som hadde en BRCA1- eller BRCA2-genmutasjon var 31%, mens den hos kvinner som hadde Hodgkin-lymfom som barn (men ikke hadde en BRCA-mutasjon) var 35%. Data ved 50 år var ikke tilgjengelig for overlevende av andre kreftformer hos barn, men kvinner med disse andre kreftformene hadde en kumulativ risiko for brystkreft på 15% etter 45 år.

Kvinner som fikk stråling for kreft hos barn, har en risiko for brystkreft som den som hos kvinner som har en BRCA-mutasjon.

Andre studier har også notert denne risikoen (se nedenfor).

Brystkreft har en tendens til å forekomme i en betydelig yngre alder hos overlevende av kreft hos barn enn hos kvinner som ikke har det, og kvinner som utvikler en brystkreft etter kreft hos barn har høy risiko for å utvikle en annen.

Forekomst hos overlevende som ikke mottok stråling

Selv uten stråling er risikoen for brystkreft hos overlevende i barndommen høy. En studie fra 2016 av over 3500 kvinner som hadde overlevd kreft i barndommen, men som ikke fikk strålebehandling, gjorde dette klart. I denne studien var barneoverlevende 4,0 ganger mer sannsynlig å utvikle brystkreft enn befolkningen generelt. Median diagnosealder var 38 år (fra 22 til 47), med en medianavvik på 24 år (10 år til 34 år) mellom den opprinnelige barnekreft og diagnosen brystkreft. Risikoen var høyest for overlevende av sarkom (5,3 ganger) og leukemi (4,1 ganger gjennomsnittlig risiko).

Omfanget av en firdoblet forhøyet risiko er lettere å forstå når man ser på den totale forekomsten av brystkreft. Det antas at 1 av 8 kvinner, eller omtrent 12%, vil utvikle brystkreft i løpet av livet. Å multiplisere dette tallet med 4 resulterer i nesten 50-50 odds for at disse kvinnene vil møte brystkreft i løpet av livet.

Forekomst hos overlevende som fikk stråling

Hos kreftoverlevende hos barn som fikk bryststråling (10 Gy eller mer), utviklet omtrent 30% brystkreft i en alder av 50. (Forekomsten var noe høyere blant de som hadde Hodgkin-lymfom på 35%.) For å sette dette i perspektiv, blant befolkningen generelt har kvinner omtrent en 4% risiko for å utvikle brystkreft innen 50 år. Dette ble sett med lavere doser stråling levert til et stort område (for eksempel en hel lunge), eller høye doser stråling til mantelfeltet . Risikoen for død relatert til brystkreft var 12% etter fem år og 19% etter 10 år.

Når forekommer brystkreft hos overlevende?

Som nevnt forekommer brystkreft ofte i en tidligere alder hos overlevende hos kreft hos barn, med økt risiko blir merkbar 10 år utenfor diagnosen.

Endringer i forekomst med endringer i behandlingen

Siden mindre stråling vanligvis brukes til personer med Hodgkin-lymfom enn tidligere (og når stråling er brukt, er det ofte mer fokusert og med lavere dose), ble det antatt at sekundære kreftformer som brystkreft ville avta. Dette ser ikke ut til å være tilfelle, og forekomsten av sekundære kreftformer hos overlevende fra Hodgkin-lymfom ser ut til å øke.

Sekundære kreftformer i overlevende etter Hodgkin lymfom

innvirkning

Ikke bare er en diagnose av brystkreft etter å ha overlevd kreft i barndommen nedslående (noen mennesker hevder at det er tøffere andre gang, men dette blir diskutert), men det er også avskrekkende fra en overlevelse. Kvinner som fikk diagnosen barnekreft og senere utviklet brystkreft som voksen, var mer sannsynlig å dø enn kvinner diagnostisert med brystkreft som ikke hadde barnekreft.

I følge en studie fra 2019 var risikoen for død etter brystkreft høyere (dobbelt så høy) hos kvinner som var barnekreftoverlevende enn hos de som ikke opplevde kreft hos barn. Risikoen for å dø av brystkreft var noe høyere, men risikoen for andre dødsårsaker, for eksempel andre kreftformer, hjertesykdommer og lungesykdommer var betydelig høyere.

Kvinner som fikk diagnosen barnekreft og senere utviklet brystkreft som voksen, var mer sannsynlig å dø enn kvinner diagnostisert med brystkreft som ikke hadde barnekreft.

Risikofaktorer

Gjerne kvinner som har overlevd kreft hos barn kan ha de samme risikofaktorene for brystkreft som de som ikke har møtt kreft hos barn, men å ha og bli behandlet for kreft utgjør ytterligere risikofaktorer. Mens både cellegift og strålebehandling noen ganger kan kurere kreft i barndommen, er de i seg selv kreftfremkallende (stoffer som kan forårsake kreft). En genetisk disposisjon som øker risikoen for en kreft, kan også øke risikoen for andre kreftformer.

Cellegift

Kjemoterapimedisiner virker ved å forårsake celleskade, men kan også forårsake mutasjoner (og andre genetiske endringer) som øker sjansen for å utvikle kreft. Når det er sagt, er ikke alle cellegiftmedisiner av samme bekymring. Spesielt ser det ut til at to kategorier cellegift gir størst risiko:

Alkyleringsmidler:

• Cytoxan eller Neosar (cyklofosfamid)
• Leukeran (klorambucil)
• Myleran eller Busulfex (busulfan)
• Mustargen (mekloretamin)
• Alkeran eller Avomela (melphalan)
• BiCNU eller Gliadel (karmustin)
• CeeNU, CCNSB eller Gleostine (lomustin)

Antrasykliner:

• Adriamycin (doxorubicin)
• Cerbidin (daunorubicin)

Risikoen er større når legemidlene gis i høye doser, når de gis på en "dosetett" måte (infusjoner er tettere på hverandre), eller medikamentene brukes over lengre tid.

Kjemoterapi for kreftbehandling - en oversikt

Strålebehandling

Mennesker som mottar bryststråling for barnekreft har størst risiko for å utvikle sekundær brystkreft. De som fikk 20 Gy eller mer stråling til brystet hadde 7,6 ganger risikoen for senere brystkreft enn de som ikke fikk stråling.

Ikke alle som mottar stråling, har samme risiko, og i fremtiden kan genomisk testing bidra til å forutsi hvem som har størst risiko.

Genetikk

Kvinner som har en genmutasjon som øker risikoen for brystkreft og som også opplever kreft hos barn, har den høyeste risikoen for å utvikle sekundær brystkreft. I St. Jude-studien hadde kvinner som hadde overlevd kreft hos barn og også hadde en mutasjon for brystkreft predisposisjon, svært høy risiko (23 ganger høyere).

I noen tilfeller kan en genomisk endring (for eksempel en arvelig genmutasjon) predisponere en person for både barnekreft og brystkreft. Dette ser ut til å være tilfelle med BRCA2-mutasjoner, som ikke bare øker risikoen for brystkreft, men kan også disponere barn for å utvikle ikke-Hodgkin lymfom.

Tidligere data hadde funnet at BRCA2 var det tredje hyppigst muterte genet blant en gruppe barnekreftoverlevende.

Mindre er kjent om flere av ikke-BRCA-mutasjoner som øker risikoen for brystkreft, men det er sannsynlig at mer vil være kjent om enhver tilknytning til kreft hos barn i fremtiden. Med assosiasjonene som hittil er notert, hevder imidlertid noen at alle overlevende fra barndommen bør henvises for genetisk rådgivning.

For det meste er imidlertid forbindelsen mindre forstått, men genetikk er fortsatt viktig. I noen tilfeller kan risiko være relatert til en underliggende interaksjon mellom gen og miljø. Hos andre kan variasjoner i et antall gener som er ganske vanlige i befolkningen generelt, spille en rolle.

Genome-Wide Association Studies

I motsetning til testing for enkeltgenmutasjoner, ser genomgenomspenningsstudier (GWAS) etter variasjoner i loci på kromosomer som kan være assosiert med en sykdom. En 2014-genom-bred assosiasjonsstudie utført med overlevende av Hodgkin-lymfom som fikk strålebehandling, identifiserte et sted (et område) på kromosom 6 som var assosiert med økt risiko for sekundær kreft.

En GWAS-studie fra 2017 oppdaget flere lokus som kan være forbundet med brystkreftrisiko etter stråling.

Ytterligere genom-tilknytningsstudier samt neste generasjons sekvensering pågår og lover å utvide vår forståelse slik at vi sannsynligvis vil ha mye klarere svar i fremtiden.

Screening av brystkreft hos overlevende hos barnekreft

På grunn av den økte risikoen for sekundær brystkreft, anbefales det at barnekreftoverlevende gjennomgår tidligere og mer intens screening. Retningslinjer er utviklet, men som med alle aspekter av kreftomsorg, tar disse ikke hensyn til mangfoldet av forskjeller blant kvinner, og bør tolkes sammen med en evaluering av individets risikofaktorer, enten positive eller negative for å utvikle sykdommen.

Screening vs Diagnostic Studies

Det er viktig å merke seg at anbefalinger for screening er designet for personer som er asymptomatiske (har ingen symptomer). Hvis tegn eller symptomer er tilstede, vurderes ikke evaluering som screening, men heller diagnostisk. Anbefalinger om screening kan ikke være tilstrekkelig for å utelukke brystkreft hos personer som ikke har noen symptomer.

Genmutasjoner for brystkreft eller en familiehistorie av brystkreft

Både kvinner som har en genmutasjon assosiert med brystkreft, og de som har en familiehistorie av sykdommen, kan kreve testing utover det som anbefales for barnekreftoverlevende uten genetisk disposisjon.

Det er viktig å merke seg at testing for BRCA (og andre mutasjoner) ikke kan oppdage all genetisk risiko, og BRCA-mutasjoner er assosiert med høyst 29% av familiær brystkreft. Å jobbe med en genetisk rådgiver kan være ekstremt nyttig for å forstå potensiell risiko for de som har en positiv familiehistorie, men tester negative.

Screening for overlevende med gjennomsnittlig risiko

Nåværende screeninganbefalinger (Children's Oncology Group Survivorship Guidelines) for barnekreftoverlevende (kvinner) som ikke har brystkreftgenmutasjon eller familiehistorie inkluderer:

• Månedlige selvbrystprøver
• Kliniske brystundersøkelser (undersøkelser utført av lege) årlig til fylte 25 år, og deretter hver sjette måned
• Årlig mammografi og MR begynner i en alder av 25 eller åtte år etter stråling, avhengig av hva som kommer sist

MR vs. mammografi

Bryst-MR er mer nøyaktig enn mammografi for å oppdage brystkreft tidlig, og det er derfor MR-studier i stedet for mammografi anbefales for personer med BRCA-mutasjoner. (MR er mye dyrere og ser ikke ut til å være kostnadseffektivt for personer som ikke har hatt kreft, og som har en gjennomsnittlig risiko.)

På et abstrakt presentert på årsmøtet i American Society of Clinical Oncology i 2019, ble det vist at årlig MR og mammografi kunne avverge 56% til 71% av dødsfallene i brystkreft. Mellom 56% og 62% av dødsfallene kunne avverges med årlig MR alene (uten mammografi), og 23% til 25% av dødsfallene kunne bli avverget av mammografi alene annet hvert år. Årlig MR og mammografi fra 25 år ble også funnet å være kostnadseffektiv.

I tillegg til å redde liv, er brystkreft oppdaget ved screening mindre, noe som betyr at de er mindre sannsynlig å ha spredt seg til lymfeknuter og kan være mindre sannsynlig å kreve cellegift.

Sammenlignet med ingen screening kan årlig MR og mammografi avverge over 50% av dødsfallene i brystkreft, og er også kostnadseffektivt.

Selv om retningslinjer for øyeblikket anbefaler screening, begynner de 25 år, og det er noen bevis for at forsinkelse av screening til 30 år kan være passende for noen mennesker, og videre forskning som veier overlevelsesfordelen mot risikoen for falske positive (og tilhørende angst og invasiv testing ) trengs.

Det understreker igjen at retningslinjer bare er forslag og ikke tar hensyn til mange forskjellige nyanser blant forskjellige mennesker. Du og legen din kan velge å skjerme i en tidligere alder eller oftere (eller muligens i en senere alder eller sjeldnere i noen tilfeller).

Barrierer for screening

Til tross for at screening kan redde liv, får alt for få barnekreftoverlevende regelmessig screening. En studie fra 2019 har sett på evnen til utsendt materiale etterfulgt av telefonrådgivning for å forbedre frekvensen av screening. Det ble funnet at intervensjonen økte frekvensen av screening mammografi, men ikke MR-screening. Barrierer for screening funnet i studien må tas opp.

Hos kvinner i alderen 25 til 39 rapporterte barrierer for screening:

• "Setter den av" (36%)
• "For dyrt" (34,3%)
• "Legen bestilte det ikke" (29,4%)

Blant kvinner i alderen 40 til 50 inkluderte barrierer:

• "For opptatt" (50%)
• "Har ikke hatt noen problemer" (46,7%)
• "Utsett det" (43,8%)
• "Legen bestilte det ikke" (37,5%)
• "For dyrt" (37,5%)

Det er tydelig at det er behov for innsats for å utdanne både overlevende og leger, samt muligheter for å redusere kostnadene ved regelmessig oppfølging.

Redusere risikoen

I tillegg til følgende retningslinjer for screening, er det flere ting barnekreftoverlevende kan gjøre for å redusere risikoen for å utvikle brystkreft:

• Delta i regelmessig trening (minst 30 minutter daglig)
• Gå ned i vekt hvis du er overvektig
• Minimer alkoholinntaket (ikke mer enn en drink daglig, og helst mindre)
• Ikke røyk
• Diskuter risikoen for p-piller eller hormonbehandling med legen din før du bruker disse medisinene
• Spis et sunt kosthold (minst fem porsjoner grønnsaker og frukt daglig)
• Hvis du har et barn eller barn, kan du prøve å amme (Children's Oncology Group anbefaler amming i minst fire måneder)

I tillegg må du være din egen talsmann og holde deg oppdatert om screeninganbefalinger, ettersom de kan endres. Som nevnt gjennomgikk en betydelig prosentandel av mennesker ikke screening fordi det ikke ble anbefalt av legen. Medisin endres så raskt at det er vanskelig for leger å holde seg oppdatert på alle endringene. Hvis kostnad er et problem med screening, snakk med en sosialarbeider om onkologi om gratis eller billig kostnad.

Forebygging?

Å merke seg at barnekreftoverlevende som hadde stråling, har en risikoprofil som ligner på personer med BRCA-mutasjoner, kan du være interessert i forebyggende alternativer. Det er for øyeblikket ingen retningslinjer (for forebyggende kirurgi, kostnadene ved profylaktisk tamoxifen, etc.), men det kan være lurt å diskutere alternativer med din onkolog.

For de som utvikler brystkreft etter kreft hos barn, er det viktig å ha en grundig diskusjon med legen din også. Arvelig brystkreft er en situasjon der fordelene med dobbel mastektomi sannsynligvis oppveier risikoen, selv om det ikke foreligger data om fordeler og risiko for personer som har hatt kreft og stråling hos barn.

Single vs Double Mastectomy: Fordeler og ulemper

Et ord fra veldig bra

Kvinner som har overlevd kreft hos barn, har en betydelig økt risiko for å utvikle brystkreft, spesielt hvis de fikk stråling til brystet eller noen få spesifikke cellegiftmedisiner. Heldigvis kan regelmessig screening fra tidlig alder avverge mange dødsfall i brystkreft. Akkurat som presisjonsmedisin har ført til fremskritt i behandlingen av mange kreftformer, vil en bedre forståelse av genetiske risikofaktorer trolig hjelpe leger med å definere hvem som har størst risiko for brystkreft i fremtiden.