Innhold
- Det finnes lover for å forhindre svindel
- Hva er Stark Law?
- Dekket utstyr, ikke alt testet
- Forstå Stark-loven gjennom saker
- Unntak og straffer
Det finnes lover for å forhindre svindel
For å forhindre misbruk og bedrageri hos pasienter fra helsepersonell, har føderale og statlige myndigheter i USA vedtatt spesifikke lover. En av de tidligste, kjent som Federal False Claims Act, dateres tilbake til borgerkrigen. Det finnes anti-tilbakeslagsregler som forbyr enhver person å betale eller motta penger eller andre verdifulle ting for henvisning av helsetjenester. Siden 1989 har Stark-loven også begrenset egenhenvisninger fra leger, og denne loven kan påvirke behandlingen av søvnapné.
Hva er Stark Law?
I sine enkleste ord forbyr Stark-loven leger å henvise pasientene til enheter der legene (eller deres nærmeste familier) har eierskap eller annen økonomisk interesse. Det kalles noen ganger Stark-selvhenvisningsloven.
Denne begrensningen påvirker utpekte helsetjenester, men bare hvis disse tjenestene refunderes av Medicare, Medicaid eller et annet føderalt helseprogram, som Tricare (brukt av personell for væpnede tjenester).
Dette er en føderal forskrift, og mange stater har utarbeidet lignende lover som påvirker refusjon av produkter eller tjenester gjennom statlig finansierte helseforsikringsprogrammer. I noen stater kan selv henvisning av pasienter med privatlønn til enheter som eies av legen være ulovlig hvis det foreligger en kompensasjonsordning som ikke dekkes av et unntak.
Dette regelverket har blitt oppdatert flere ganger siden oppstarten.I 2008 ga Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ut en uttalelse som påvirker den felles tilbudet om testing av søvnapné og behandling, inkludert utstedelse av kontinuerlig positiv luftveistrykk (CPAP) og orale apparater.
Denne oppdateringen begrenset tilknytningen mellom søvntestleverandøren og CPAP-leverandøren. CMS mener at det er potensial for egeninteresse i testresultatet hvis det finnes et insentiv til å teste oftere enn det som er medisinsk nødvendig, og å tolke et testresultat med en skjevhet som favoriserer refusert behandling. Som sådan kan ikke enhver person eller selskap utføre begge tjenestene for pasienter som dekkes av et føderalt helseprogram.
Som et resultat av denne endringen vedtok CMS et spesielt betalingsforbud for å begrense dette potensialet for misbruk i 2008. Medicare kan ikke betale en varig medisinsk utstyrsleverandør (DME) for CPAP hvis leverandøren har tilknytning til leverandøren av søvntesten derfra diagnosen søvnapné ble stilt. Denne tilknytningen refererer til ethvert forhold mellom parter med en kompensasjons- eller eierordning. Derfor kan noen ikke både teste deg for søvnapné og deretter selge deg CPAP-enheten og få Medicare til å betale for det. Som noen regel er det imidlertid noen unntak.
Dekket utstyr, ikke alt testet
Først skal det bemerkes at dette spesielle betalingsforbudet bare gjelder søvnapné-testing hjemme. Hvis pasienten gjennomgår et diagnostisk polysomnogram, utført som en nattstudie i et testsenter, gjelder ikke begrensningen, selv om det er økonomisk tilknytning. For de fleste er Stark-lovens største innvirkning på levering av CPAP-utstyr og orale apparater for behandling av søvnapné.
I henhold til U.S. Food and Drug Administration's regler er CPAP et forskrevet medisinsk utstyr som er klassifisert som en vare med holdbart medisinsk utstyr. Disse spesifikke betegnelsene er viktige for statlige lovgivningsmessige og forsikringsrefusjonelle formål.
Utstyret som omfattes av Stark Law-forbudet inkluderer:
- CPAP og bilevel enheter
- Masker
- Slange
- Luftfuktere
- Vannkamre
- Filtre
- Orale apparater
- Oksygenbehandling
Leger, tannleger og andre helsepersonell kan ikke henvise en pasient til en DME-leverandør hvis vedkommende (eller hans eller hennes nærmeste familie) har en investerings- eller kompensasjonsinteresse - hvis leverandøren ber om betaling for varen fra et statlig helseprogram. Rent praktisk kan en lege ikke gi CPAP til en pasient innen legekontoret i denne sammenheng.
Forstå Stark-loven gjennom saker
La oss se på noen få tilfeller av hvordan Stark-loven kan påvirke behandlingen av søvnapné:
- En gründer erkjenner at søvnapné er en vanlig tilstand, og at refusjonen for CPAP-utstyr gir en potensielt lukrativ virksomhetssatsning. Hun bestemmer seg for å opprette et selskap som vil sende ut utstyr for søvnapné. Hvis testen er positiv, slik den er tolket av en bordsertifisert søvnlege, vil hun selge enten foreskrevet CPAP eller orale apparater direkte til pasienten. Dessverre forhindrer Stark-loven refusjon til pasienter som deltar i et føderalt helseprogram. Disse pasientene må ekskluderes.
- En ubehagelig karakter prøver å lage en ordning for å omgå Stark-loven. Han tester pasienter, men forteller deretter de med Medicare at deres CPAP ikke vil bli dekket av forsikringen. Han krever at de betaler for utstyret ut av lommen, selv om de hadde hatt dekning dersom de hadde gått til en annen uavhengig DME-leverandør. Pasientene tar tak når de drar til en annen leverandør og sender inn klager som fører til søksmål mot ham.
Unntak og straffer
Det er viktig å erkjenne at Stark-loven ikke gjelder for alle forsikringer, spesielt for private lønnsforsikringsselskaper eller for egenbetaling.
Det kan også være unntak for leverandører på landsbygda, da ressurser kanskje ikke eksisterer for ikke-tilknyttede bestemmelser. I stedet for å straffe pasienter for manglende tilgang, kan leger kanskje gi CPAP til sine egne pasienter innen samme kontor.
Det finnes en rekke straffer når leverandører bryter Stark-loven. Betalingene kan nektes og refusjon kan bestilles til det beløpet som samles inn i strid med vedtekten. I tillegg kan sivile straffer på opptil $ 15 000 for hvert krav for en tjeneste som er forbudt vurderes. Hvis en lege prøver å omgå loven med en unnvikende ordning, hopper sivile pengebøter til $ 100.000 for hver slik ordning.
Et ord fra veldig bra
Disse lovene eksisterer for å beskytte pasienter mot skruppelløse typer som ville utnytte en sårbar befolkning økonomisk. De fleste tilbydere er ikke ute etter å tjene penger og oppfører seg på etiske måter for best å betjene sine pasienter. Dessverre kan disse juridiske begrensningene være nødvendige for å straffe de som ikke setter pasientene først. Det kan være ytterligere endringer i loven, men hvis du føler at du har blitt utnyttet, kan du kontakte kontoret til generaldirektøren ved US Department of Health and Human Services ved å ringe (800) 447-8477.