Innhold
Ankomsten av angioplastikk og stenting har revolusjonert behandlingen av koronararteriesykdom. I stedet for å ta mange medisiner for angina, og i stedet for å få større bypassoperasjoner, kan en person med betydelige kranspulsårer ha poliklinisk kateteriseringsprosedyre der blokkeringen utvides med en ballong (angioplastikk), og arterien holdes deretter åpne med stent.Stenting har blitt så rutinemessig og praktisk, og bildene før og etter av den syke arterien er så slående at fordelene med denne prosedyren er intuitivt åpenbare for både lege og pasient. Følgelig har mange om ikke de fleste kardiologiske praksis blitt nesten helt stentbaserte.
En kaskade av problemer
Men under overflaten har bruk av angioplastikk og stenter alltid skapt nye problemer, som krever nye løsninger, som i seg selv skaper nye problemer. Kaskaden av problem - løsning - problem - løsning - problem har gått slik:
I de første dagene ble angioplastikk brukt alene. Plakk ble "knust" med en ballong, og åpnet den blokkerte arterien. Men det ble raskt tydelig at en betydelig andel av pasientene opplevde restenose - gjenvekst av vev som respons på angioplastisk traume - som gradvis ville blokkere arterien igjen. Stenter (utvidbare metallnettrør) ble utviklet for å holde arterien åpen etter angioplastikk og reduserer restenose. De originale stentene med bare metall (BMS) hjalp ganske mye (reduserte risikoen for restenose med omtrent halvparten), men restenoseforekomsten forble høy nok til å være plagsom. Så medikamenteluerende stenter (DES) ble utviklet.DES er belagt med et av de mange medikamentene som hemmer vevsvekst, og som et resultat har problemet med restenose blitt minimert.
Med den utbredte bruken av DES ble problemet med sen stenttrombose anerkjent. Stenttrombose, den plutselige og vanligvis katastrofale koagulering av kranspulsåren på stentstedet, har alltid vært et problem i noen uker eller måneder etter stentplassering. Risikoen for tidlig stenttrombose reduseres sterkt ved bruk av to blodplatemedisiner som hemmer koagulering (såkalt "dual-anti-trombocyterapy", eller DAPT).
Men da sent stenttrombose-trombose som oppstod et år eller mer etter stentplassering - ble et åpenbart problem med den utbredte bruken av DES. Mens hendelsen med sen stenttrombose fortsatt er ganske lavt estimert til å forekomme hos en av 200-300 pasienter hvert år etter det første året, er det nesten alltid en katastrofal hendelse som fører til død eller alvorlig hjerteskade.
Risikoen for sen stenttrombose antas av noen eksperter å være høyere med DES enn med BMS, sannsynligvis fordi stoffet som hemmer vevsvekst, etterlater metallet i stenten utsatt for blodet, og dermed potensielt utløser koagulering.
Nylige studier og retningslinjer anbefaler imidlertid at DAPT bør fortsette i minst seks måneder, men ikke lenger enn 12 måneder etter stentplassering, spesielt med nyere blodplater.
På grunn av trusselen om sen trombose, anbefales det nå at DAPT fortsettes i seks til 12 måneder etter stentplassering.
Dessverre forårsaker DAPT i seg selv betydelige vanskeligheter hos mange pasienter. Pasienter som tar DAPT er mye mer utsatt for blødningsproblemer, hvorav noen kan være livstruende. Betydelige traumer (for eksempel en bilulykke) mens du tar DAPT, kan gjøre en moderat skade til en dødelig. Og å kontrollere blødning under operasjon hos en pasient som tar DAPT er nesten umulig, så nesten ingen kirurger vil operere en pasient som tar disse legemidlene.Samtidig viser bevis at hvis DAPT stoppes av en eller annen grunn etter en stent - selv flere år etter at stenten er plassert - er det en øyeblikkelig økning i stenttrombosehendelsen.
Så pasienter etter å ha fått en stent kan finne seg på et uholdbart sted. Kirurgen deres insisterer kanskje på at de stopper DAPT, slik at de kan få galleblæren ute eller byttet ut hoften, og deres kardiolog insisterer kanskje på at de aldri stopper DAPT, av en eller annen grunn.
Still de riktige spørsmålene
Hvis du er en pasient med kranspulsårssykdom og legen din anbefaler en stent, bør du stoppe opp og be legen din om å vurdere deres premiss. Gitt spørsmålene og de ubesvarte spørsmålene som følger med bruk av hvilken som helst stent, er en stent virkelig nødvendig? Er det andre behandlinger tilgjengelig som kan brukes før du bruker en stent?
Hvis du har akutt koronar syndrom - ustabil angina eller hjerteinfarkt - så har legen din nesten helt rett. Du er i betydelig umiddelbar fare på grunn av en ustabil koronararterieplakk, og angioplastikk / stenting er sannsynligvis den beste tilnærmingen til å stabilisere din hjertestatus.
Men hvis du lider av stabil angina, eller hvis du har en betydelig blokkering som ikke gir noen symptomer i det hele tatt, så er angioplastikk og stenting absolutt ikke det eneste alternativet - og er sannsynligvis ikke det beste alternativet. Resultatene er generelt like gode eller bedre med medisinsk terapi og livsstilsendringer. Og husk at en stent ikke er en en-og-ferdig proposisjon; hvis du får en stent, kommer du til å være på langvarig medisinsk terapi - veldig alvorlig medisinsk behandling - uansett. Videre stiller mange eksperter nå spørsmålstegn ved effektiviteten av stentterapi for stabil angina.
Så be legen din om å sikkerhetskopiere et trinn. I stedet for å anta at en stent er svaret, og deretter konsentrere seg om alle de medisinske problemene som oppstår så snart en stent er brukt, bør legen din i stedet spørre: ”Gitt pasientens hjertetilstand, generelle helsestatus, utsikter, håp, og ambisjoner, hva er den optimale behandlingen for kranspulsåren? " Det er vanligvis en rekke behandlingsalternativer - og alle av dem bør vurderes.
En stent kan faktisk vise seg å være det riktige svaret, men det er en bestemmelse som bare kan tas etter å ha stilt de riktige spørsmålene.